초록우산 어린이재단 사례 지원 신청서

구 분	□기본생활지원		□ 의료(진단명: ) □ 주거 □ 보육 □ 학습
	□미담		□ 아동 □ 자립아동 □ 후원자 □ 자원봉사자 □ 사업・프로그램(사업명: )
	□기타		□ 기타 홍보 (※표시부분 ‘미담, 기타’는 작성 생략 가능)
기본 정보	이 름		성별					나이			생년월일
	아동명의 계좌번호	은행명 ( ) 계좌번호 ( )
	주 소								연락처 1		(관계: )
									연락처 2		(관계: )
	세 대 유 형	□부모자녀 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동 □기타세대( )
	학 교	□미취학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학교 □대안학교 □특수학교 □검정고시 □기타( )
		학교명							학 년
기 지원현황 (*재단 지원포함)		기간(년,월)			지원기관명				지원내용				금 액
※ 가족 현황 (아동 포함)	관계	성명	생년월일		성별		소속(직업 또는 학교명/학년)				건강상황		동거여부
※ 경제· 주거 현황	정부 보호	□기초생활수급 (□생계급여일반 □생계급여조건부) □의료급여(□1종 □2종) □주거급여( 원) □교육급여 □보장시설 □차상위가정( %) □ 일반 *주거비 신청의 경우 주거급여비 필수기재
	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
	지출	□식 비( 만원) □공과금( 만원) □교통비( 만원) □의료비( 만원) □주거비( 만원) □교육비( 만원) □기 타( 만원) □부채상환비( 만원)
	주거	□월세(보증금 만원/월 만원) □전세(보증금 만원) □ 사글세 □무료임대
		□자가(시세 원) □기타( )							주거 면적	㎡			방의 개수
		* 주거비 신청의 경우 작성 1. 공공임대 주택여부(현재 주거지): □공공임대 주택에 해당됨 □해당하지 않음 2. 현재 주택의 주거형태 □일반단독주택 □다가구단독주택(다세대주택, 연립주택) □영업겸용 단독주택 □아파트 □오피스텔 □비거주용건물(상가, 여관 등) 내 주택 □고시원 □판잣집, 비닐하우스, 컨테이너, 움막 □기타( ) 3. 주거비 관련(최근 3개월 평균) - 주거 관련 대출금에서 지급하는 이자: ( )원 - 냉난방비와 전기료 한 달 합계 금액: ( )원
	부채	□있음( 원) □없음
	신용 상태	□ 해당없음 □ 신용불량 □ 개인회생 □ 개인파산
	보험	□있음(보험유형: 납부금액: ) □없음 (* 의료비 신청의 경우 작성: 보험가입여부 조회를 위한 개인정보 이용동의 및 협조를 요청할 수 있음)
	바우처	□신청 (신청유형: 지원금액: ) □신청하지 않음 (사유: ) □대상자 아님
※ 신청내용		세부내용			산출근거								금 액
					*주거비의 경우 최대 신청금액이 아닌 실제 필요금액을 기재함, 예상 거주지의 전·월세 시세 확인 후 현재 거주지의 보증금 잔액과 대상자 자부담 가능 금액 제외하여 신청금액에 기재
		총 금 액											만원
※정보 공개 (필수)	동의	□TV □라디오 □신문(정기간행물) □인터넷(온라인)
	범위	□얼굴공개(×) □얼굴공개(◯) □가명/스토리만 □협의가능 □강한거부(사유:예)폭력, 가정폭력으로 보호필요) *연계 가능한 자원 검토를 위해 필수기재
객관적 기술 (가족, 사회적 현황, 생활, 주거, 의료 상황 / 활동 및 사업 등)		1) 가족 및 사회적 상황 - 아동 부모, 형제, 자매의 신체, 인지 상황, 가족력, 친인척(이웃), 공식기관의 관계망(도움 정도, 빈도 등) 2) 아동 상황 - 신체, 인지, 발달상황, 특기, 도움이 필요한 상황에 대한 언급, 장래희망 등 3) 생활상황: 아동과 가족의 소득 상황 기본으로 작성, 생활비 신청 시 신청사항 상세작성 4) 주거상황: 아동과 가족의 주거상황 기본으로 작성, 주거비 신청 시 신청사항 상세작성 5) 의료상황: 아동과 가족의 의료 상황 기본으로 작성, 의료비 신청 시 신청사항 상세작성 -> 신청 상황에 대한 현재 상황, 지원 필요성 등 객관적 언급
에피소드 (스토리텔링)		참고) 필요할 때 작성, 공감과 감동이 되는 말, 상황 등 주요 에피소드 부분 기술, 미담의 경우 자세히 작성.
추천 소견 (지원필요사유)		참고) 정부보호대상 아동의 경우: 재단 지원이 추가로 필요한 사유 또는 정부보호대상 외 아동의 경우: 보호 사각지대로 지원 필요 사유를 포함해서 기록
사진, 서신 등 (신청현황 중심)		필수) jpg 파일로 신청서에 첨부, 원본 파일은 별도 첨부 의료 및 주거 신청의 경우, 현 상황이 잘 나타나는 최근 1개월 이내 사진 첨부 ’미담’ 신청의 경우, 서신 등 증빙 첨부 가능
신청기관명								신청기관명의 이메일 주소
담당자/직책								연락처				작성일		2022.08.00.
접수기관명 (검증기관)				담당자				연락처				작성일		2022.08.00.