LS드림사이언스클래스 12기 참여 신청서

아 동 사 진	성 명				성별							주민번호
	학교학년		( ) 초등학교 학년 반									연락처 (전화번호)
	주 소		(우편번호: - )
보호자	성명					연락처				집 : 핸드폰 :
세대유형	□ 부모자녀가정 □ 대리양육			□ 한부모(모자) □ 친인척위탁				□ 한부모(부자) □ 일반위탁						□ 형제자매세대 □ 시설아동		□ 조손가정 □ 기타
경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 일반저소득 □ 기타 ( )
단체티 사이즈							과학가운 사이즈
참여여부	프로그램 내용						참여 여부						불참시 사유
							참석				불참
	과학실험교실 (2019.1.7~1.25)
	문화체험
	견학
	캠프 (2019.1.24~1.25)
지원동기
본인은 LS드림사이언스클래스 프로그램 일정을 이해하였으며, 참여자로 선정 시 모든 일정에 빠짐없이 참석할 것을 약속합니다. 2018년 월 일 ▶ 지원자 : 아 동 ________________ (서명 또는 인) 보호자 ________________ (서명 또는 인) 부산종합사회복지관 귀중

※ 신청서의 모든 정보는 빠짐없이 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.