이름

성별

주민등록 번호

소속학교 (*23년 기준)

학교    학년     반

건강 특이사항

알러지 여부(*종류 작성)

세대유형

□ 형제자매세대    □ 한부모(모자)   □ 한부모(부자)   □ 부모자녀가정

□ 조손가정        □ 대리양육      □ 친인척위탁     □ 일반위탁    □ 시설아동

□ 기타(                          )

경제 상황

보호구분

□ 일반수급   □ 조건부수급    □ 차상위   □ 일반저소득

□ 기타(                            )

가정 내 노트북 보유여부

(캠 부착된 기기)

아동

연락처

핸드폰

주소

(우편번호:   -    )

보호자

연락처

이름

핸드폰

주소

(우편번호:   -    )

프로그램 일정

■ 과학수업 :

■ 비전캠프 :

본인은 LS드림사이언스클래스 프로그램 일정을 이해하였으며,

참여자로 선정 시 모든 일정에 빠짐없이 참석할 것을 약속합니다.

2023년 월 일 지원자 : (서명 또는 인)		2023년 월 일 보호자 : (서명 또는 인)

초록우산 부산종합사회복지관

LS드림사이언스클래스 19기 참여신청서

〔별첨 1〕 개인정보 처리 동의서 (참여 아동용)

【 개인정보 처리 동의서 】

사회복지법인 어린이재단은 <LS 드림사이언스클래스>의 참여를 희망하는 어린이 여러분의 개인정보를 아래와 같이 처리하게 됩니다. 아래 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 표시해 주세요.

■ 개인정보/민감정보 수집·이용 안내

구분	수집 항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간
개인 정보	⦁참여 아동 : 성명, 성별, 휴대전화번호, 주소, 학교·학년·반, 상의 사이즈, 노트북 보유 여부, 초상·음성 등 개인식별정보가 포함된 사진·동영상 ⦁만 14세 미만 아동의 법정대리인 : 성명, 휴대전화번호, 주소, 아동과의 관계	⦁프로그램 참여자 선정·관리 ⦁프로그램 진행·결과 평가 ⦁사업 홍보 ⦁참여자 아동 법정대리인의 동의 의사 확인	⦁참여자로 선정되지 않은 경우 : 즉시 파기 ⦁참여자로 선정될 경우 : 프로그램의 참여 연도 말일까지
민감 정보	⦁건강정보 (특이체질) ⦁생활환경 (가구유형, 소득수준)
※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 <LS드림사이언스클래스> 참여자 선정이 제한될 수 있습니다.

‣ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

‣ 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 안내

제공받는 자	제공 목적	제공 항목		보유·이용기간
주식회사 엘에스	프로그램 홍보	⦁이름, 학교·학년, 초상·음성 등 개인식별정보가 포함된 사진·영상	⦁참여자로 선정되지 않은 경우 : 즉시 파기 ⦁참여자로 선정될 경우 : 프로그램의 참여 연도 말일까지
㈜KB 손해보험	여행자보험 가입	⦁이름 (주민등록번호는 ‘고유식별정보 처리 안내’에 기재한 법령에 근거하여 이전됩니다.)
※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 <LS드림사이언스클래스> 참여자 선정이 제한될 수 있습니다.

‣ 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 만 14세 미만 아동의 법정대리인 동의

※ 「개인정보 보호법」에 따라 만 14세 미만인 아동의 개인정보를 처리할 때 아동의 법정대리인의 동의도 함께 받고 있습니다.

‣ 위와 같이 아동의 개인정보를 처리하는 데 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 처리 안내

※ 주민등록번호는 여행자보험가입을 위해 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제3조, 「보험업법 시행령」 제102조에 의거하여 수집합니다.

20    년      월       일

참여 아동의 성명 :                    (서명 또는 인)

법정대리인의 성명 :                    (서명 또는 인)

사회복지법인 어린이재단 귀중