부산종합사회복지관 2020년 꿈찾기 소원 성취 산타 원정대 신청서

접수일자 (기입하지마시오)

기본정보	이 름		성별/연령				생년월일
	주 소							아동연락처
								보호자연락처
	세 대 유 형	□부모자녀세대 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동 □기타세대( )
	학 교	□미취학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학교 □대안학교 □특수학교 □검정고시 □기타( )
		학교명						학 년
기 지원현황 (재단 지원을 포함하여 타 민간기관에서 지원받고 있는 경우 작성해주세요.)		기간(년,월)		지원기관명				지원내용		금 액
가족현황	관계	성명	생년월일	성별		소속(직업 또는 학교명/학년)			건강상황	동거여부
경제 현황	정부 보호	□기초생활수급 (□생계급여일반 □생계급여조건부 □의료급여 □주거급여( 원) □교육급여 □보장시설) □차상위가정( %) □ 일반 *주거신청의 경우 주거급여비 필수기재
학습 소원 신청 내역		소원 내용		세부 내용						금 액
		노트북 1대		삼* 스마트 노트북 1대						800,000
		노트북 마우스		삼* 무선 마우스						100,000
		총 금 액								만원
1. 가족을 소개해주세요..
2. 장래희망, 꿈을 소개해주세요.
3. 학습 소원을 신청한 이유를 소개해주세요..