[서식1] 참가신청서(개인)

「아동 주거 정책 모니터링단」

신 청 서

성 명		학교	학교
생년월일		학년	학년
연락처 (핸드폰)	본인
	보호자
부산복지관 프로그램 이용여부	□지역아동센터 □어린이식당 □피아노교실 □북카페 □기타 ( )
2021년 월 일 신청인 (인) 초록우산어린이재단 부산아동옹호센터소장 귀하

[서식2] 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

초록우산 어린이재단(이하 “재단”이라 함)은 개인정보보호법을 준수하고 있으며, 이 법에 따라 아래와 같이 개인정보 수집∙이용에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집 · 이용에 대한 동의

수집 · 이용 목적	부산아동옹호센터 아동주거정책 모니터링단 참여 안내 및 운영
수집 항목	아동 인적사항(성명, 성별, 나이, 학교, 학년/반, 연락처)
보유 및 이용기간	개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기 합니다.
귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 프로그램의 참여가 일부 제한 될 수 있습니다.

‣ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                        ( □ 예 / □ 아니오 )

사진/영상 활용에 대한 동의

활용 목적	초록우산 어린이재단 및 부산아동옹호센터의 사업 홍보
활용 항목	사진, 영상
보유 및 이용기간	영구
귀하는 사진/영상 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 프로그램의 참여가 일부 제한 될 수 있습니다.

‣ 위와 같이 재단에서 촬영한 본인의 사진/영상을 활용하는데 동의하십니까?     ( □ 예 / □ 아니오 )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보에 대해 재단에 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

2021년      월       일

본      인      성명            (서명 또는 인)

법정대리인      성명            (서명 또는 인)

초록우산어린이재단 부산아동옹호센터 귀중

코로나바이러스감염증-19 (COVID-19) 관련 문진 및 서약서

본 기관은 중국에서 발생한 코로나바이러스감염증-19의 신속한 감별과 모든 방문객의 감염 예방을 위한 필요한 정보를 확인하고 동의를 구하오니 안전을 위해 귀하의 이해와 협조를 부탁드립니다.

성명		생년월일
연락처		방문일	2021년 월 일

최근 14일 이내 아래와 같은 증상이 있습니까? (중복체크 가능)

□ 발열        □ 기침        □ 호흡곤란      □ 콧물/코막힘      □ 가래      □ 인후통

□ 기타 호흡기 증상     □ 복통        □ 설사        □ 구토       □ 기타 소화기 증상

최근 14일 이내 중국, 홍콩, 마카오, 미국, 유럽, 일본, 태국, 베트남, 싱가포르, 말레이시아  등 해외에

방문하셨습니까?

□ 예  (방문일 :2021년     월      일    방문지역 :            )             □  아니오

최근 14일 이내 중국, 홍콩, 마카오, 미국, 유럽, 일본, 태국, 베트남, 싱가포르, 말레이시아 등 해외를 방문한 자 또는 발열, 기침, 콧물, 호흡곤란 등 급성호흡기증상이 나타난 자 또는 감염증 확진자와 접촉을 하셨습니까?

□ 예  (접촉일 :2021년     월     일 접촉자와의   관계   :           )        □  아니오

최근 14일 이내 감염증 확진 판정을 받거나 의심되는 사유로 인해 능동감사를 받거나 자가격리 통보를 받은적이 있습니까?

□ 예                                       □ 아니오

개인정보수집 및 이용동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처
개인정보의 수집 및 이용 목적	코로나바이러스감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용기간	코로나바이러스감염증-19 상황해제 즉시 파기
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	정상적인 진료 및 부가서비스를 시행하는 데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기내용에 대하여 본인이 동의하지 않을시 원활한 정상진료 및 관련안내 서비스가 지연될 수 있음을 알려드립니다.

“개인정보보호법” 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으므로 이와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의             □ 동의안함