LS드림사이언스클래스 14기 참여 신청서

아동 사진

이름

성별

주민번호

소속학교

학교       학년       반

세대유형

□형제자매세대 □한부모(모자)   □한부모(부자)   □부모자녀가정

□조손가정     □대리양육      □친인척위탁     □일반위탁     □시설아동    □기타

경제 상황

보호구분

□일반수급   □조건부수급    □차상위   □일반저소득

□기타(           )

단체티 사이즈

과학가운 사이즈

아동

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프로그램 일정

■ 과학수업 : 2020년 01월 06일 (월) ~ 01월 28일 (화)

(월요일~금요일 / 시간: 오후1시30분~5시 / 장소:            )

■ 비전캠프 : 2020년 01월 21일 (화) ~ 01월 22일 (수)

(1박 2일, LS미래원- 경기도 안성시 소재)

특이사항

(알러지, 복용약

기타활동 등)

본인은 LS드림사이언스클래스 프로그램 일정을 이해하였으며,

참여자로 선정 시 모든 일정에 빠짐없이 참석할 것을 약속합니다.

2019년 월 일 지원자 : (서명 또는 인)		2019년 월 일 보호자 : (서명 또는 인)

부산종합사회복지관

※ 신청서의 모든 정보는 정확하게 기재해 주시기 바랍니다.