2024 부산, 함께돌봄사업 돌봄활동가 신청서
성 명			생년월일			성별
휴대전화					집전화
주소(행정동)
지역사회활동 및 봉사활동 이력
활동기간		단체 및 기관		주요내용
* 관련 자격증 추가 제출 가능
상기 본인은 함께돌봄사업 돌봄활동가를 신청하며 필요한 경우 본인이 제출한 개인 정보를 수집하고 이용하는 것에 동의하며 신청서를 제출합니다. 신청서상의 모든 기재 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하며 허위 사실이 확인되면 신청이 취소될 수 있음을 동의합니다. 또한 상기 본인은 추후 돌봄활동가 활동 참여시 아래 사항을 준수하겠습니다. 1. 돌봄 수혜대상자의 인격을 존중하며, 비밀준수 의무를 진다. 2. 모든 돌봄 활동은 정치활동, 영리활동, 종교활동과 직·간접적으로 관련시키지 않는다. 3. 함께돌봄사업 담당자의 안내·조정을 준수·협조한다. 2024년 월 일 신 청 인 : (인 또는 날인) 초록우산 부산종합사회복지관 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

부산, 함께돌봄사업 운영을 위해 개인정보보호법 제15조에 의거 다음과 같이 본인의

개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

∨ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 부산광역시 동구청, 초록우산 부산종합사회복지관

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 부산, 함께돌봄사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집·이용 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소 등 인적사항

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보

삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

2. 본인은 위 사항에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며∨

또한 본인의 동의가 없을 시에는 돌봄 활동가 활동이 어려울 수 있다는

안내를 받았습니다.∨

2024년     월     일

신 청 인 :       (인 또는 날인)

초록우산 부산종합사회복지관 귀하