LS드림사이언스클래스 20기 참여신청서

이름

성별

주민등록번호

소속 학교 (*24년 기준)

학교    학년     반

건강 특이사항

알러지 여부 (*종류 작성)

세대유형

□ 한부모(모자)   □ 한부모(부자)   □ 부모자녀가정

□ 대리양육      □ 친인척위탁     □ 일반위탁    □ 시설아동

□ 기타(                          )

경제 상황

보호구분

□ 일반수급   □ 조건부수급    □ 차상위   □ 일반저소득

□ 기타(                            )

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16호

17호

18호

S

M

L

XL

2XL

가정 내 노트북 보유여부

(캠 부착된 기기)

아동

연락처

핸드폰

주소

(우편번호:   -    )

보호자

연락처

이름

핸드폰

주소

(우편번호:   -    )

(* LS드림사이언스클래스 사업보고서 책자를 수령하실 실거주지를 상세히 기재해주세요.)

프로그램 일정

■ 과학수업 : 24. 7. 29(월) ~ 24. 8.16(금)

*과학수업일정은 변동될 수 있음

■ 비전캠프 : 24. 8. 13(화) ~ 24. 8.14(수)

*1박2일숙박캠프진행(장소:LS미래원)

본인은 LS드림사이언스클래스 프로그램 일정을 이해하였으며,

참여자로 선정 시 모든 일정에 빠짐없이 참석할 것을 약속합니다.

2024년       월       일

지원자 :            (서명 또는 인)

2024년       월       일

보호자 :            (서명 또는 인)

부산종합사회복지관

※주민등록번호 뒷자리까지 모두 작성

※주민등록번호 사용 용도

- 운영국(초록우산): '비전캠프' 진행시 여행자보험 가입

- 운영기관: '사업장방문 or 문화체험' 진행시 여행자보험 가입

1. 증빙서류 확인 요망

: 기초생활수급자증명서, 건강보험료 납부 확인서 등

2. 일반 저소득 기준은 각 운영기관별 기준을 따름