초록우산 아이리더 신청서

접수번호	*기재하지 마세요	유형	□ 신규지원 □ 기지원 대상자 대상자번호:
분야	□ 학업 □ 예술 (미술, 음악, 무용) □ 체육 □ 자율
세부분야	*예) 축구, 테니스, 바이올린, 학업

1. 일반사항

이 름			성 별			남 / 여	사 진 (3*4cm)
생년월일	(예시. 2002.04.22)		나 이			세
연락처 1	(관계: )		연락처 2			(관계: )
집 주 소	(우편번호: )
학교/학년	학교 학년 반
세대구분	□ 한부모세대(□모자 □부자) □ 부모자녀세대 □ 시설아동 □ 조손세대 □ 가정위탁세대 □ 기타
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타 ( )
보호구분	□기초생활수급(□생계급여일반 □생계급여조건부 □의료급여 □ 주거급여 □교육급여 □보장시설) □차상위 □일반
가족사항	관계	성명		나이	직장 / 학교 및 학년			동거여부

2. 재능사항

수상경력	일시	대회명		수상내역			주최기관			기타 (증빙자료 제출여부)
	2017.10.	전국체전 레슬링대회		그레코로만형 은메달			대한체육회			O
학업성취도 ※학업분야인 경우에만 해당	일시	학업성취사항(시험명, 등급(점수), 복수기록 가능)								기타 (증빙자료 제출여부)
	2017.03.	전국연합학력평가 언어, 외국어 영역 2등급
	2017.	2017년도 1학기 평균 석차등급 1등급
장래희망						롤모델 (멘토)
지원 필요성	지원이 필요한 이유를 구체적으로 기술
타 기관 지원현황 ※지원분야와 관련된 내용만 해당	지원기관		지원기간		지원내역				금액(원)
기타사항	지원분야 관련한 자격취득사항 등 기타사항(※ 증빙자료 목록과 일치 요망)
본인은 본 지원서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 인재양성지원사업 초록우산 아이리더에 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 작성인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: